La surveillance médicale pendant la grossesse

Depuis 1992, sept examens sont obligatoires, le premier avant trois mois de grossesse, puis à partir du quatrième mois, un examen mensuel jusqu'à l'accouchement.

LE PREMIER EXAMEN PRÉNATAL

Il confirme le diagnostic de grossesse et permet de s'assurer de la bonne santé de la future mère. Votre médecin vous interrogera sur les antécédents, maladies graves, opérations, transfusions, et surtout sur les grossesses précédentes et leur issue, accouchements, avortements, en recherchant toute complication. Vous devez lui signaler les maladies chroniques qui peuvent être plus ou moins nuisibles : tuberculose, maladies rénales, cardiaques, diabète, troubles neurologiques. Il notera les traitements reçus depuis les dernières règles, le poids, la taille et la tension artérielle. L'examen gynécologique précise le développement de la grossesse.

Le médecin réunit tous les éléments lui permettant de fixer une date de début probable de la grossesse, qui est retranscrite dans la déclaration de grossesse. Cette dernière permet à la Sécurité Sociale, à la Caisse d'Allocations Familiales d'ouvrir un dossier et de délivrer les documents nécessaires aux allocations et remboursements ultérieurs.

Dès la première consultation, divers examens biologiques seront pratiqués:

• Le dépistage de la syphilis (obligatoire avant trois mois).
• Les tests sérologiques de la rubéole et de la toxoplasmose sont obligatoires dès la première consultation, sauf si des examens antérieurs ont déjà prouvé l'existence d'une immunité. Si la sérologie de la toxoplasmose est négative, le test sérologique est répété tous les mois.
• Le groupe sanguin et le Rhésus doivent être recherchés dès le premier examen, à moins qu'ils ne soient connus avec une sécurité suffisante (deux déterminations). Il s'agit de reconnaître les femmes dont le Rhésus est négatif. En effet si le conjoint est, lui, Rhésus positif l'enfant peut être aussi Rhésus positif, ce qui peut créer des anti-corps anti-Rhésus chez la mère anticorps dangereux pour l'enfant actuel et aussi pour des enfants à venir. li convient donc de rechercher l'existence d'anticorps anti-Rhésus tous les mois chez les femmes Rhésus négatif. Lors du premier examen, on recherche également chez toutes les femmes des anticorps voisins, non liés au Rhésus.
• La recherche du SIDA n'est pas obligatoire. Toutefois, ors du premier examen prénatal, le médecin vous informera sur les risques de contamination et vous proposera un test de dépistage de l'infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (SIDA).

LES EXAMENS SUIVANTS

Les consultations suivantes, réalisées par un médecin ou une sage-femme comportent :

• L'analyse des troubles ou malaises qui peuvent vous gêner.
• L'examen gynécologique qui a pour but de s'assurer du développement normal de l'utérus, des mouvements actifs de 'enfant, des bruits du coeur, de l'absence de modification du col utérin qui pourraient faire craindre une menace d'accouchement prématuré.
• La recherche du sucre et de l'albumine dans les urines.
• La prise de la tension artérielle et la pesée.

Au sixième mois :

• La numération globulaire ou le dosage de l'hémoglobine dépiste une éventuelle anémie très fréquente chez la femme enceinte.
• La recherche de l'antigène HBs permet de prévoir une éventuelle action à la naissance pour éviter une grave hépatite chez l'enfant.
• A partir de 7 mois révolus, la position de l'enfant est recherchée. A cet âge, si la tête n'était pas en bas, il serait encore possible parfois d'y remédier.
• Le dernier mois, l'examen permet de préciser les conditions probables de l'accouchement largeur du bassin, souplesse des tissus de la mère, volume apparent de l'enfant, position de sa tête. Si des difficultés paraissent prévisibles, le médecin peut, avant l'accouchement, demander divers examens (radiographie du bassin, échographie).

Enfin, un examen post-natal est obligatoire dans les huit semaines qui suivent la naissance.

L'ECHOGRAPHIE

Utilisant une technique sans danger biologique, l'échographie permet de mieux apprécier le développement de l'enfant in utero et d'en détecter d'éventuelles altérations.

L'image obtenue sur l'écran après une construction informatique est parfois saisissante de réalisme, plus souvent déconcertante lorsque l'examen s'intéresse au détail des organes ou explore certaines fondions foetales.

Cet examen n'est pas destiné à faire des photos de votre enfant mais à observer et comprendre les péripéties physiologiques de sa vie anténatale.

Sans prétendre tout dépister, l'échographie est aujourd'hui à l'origine de plus de 90% des diagnostics faits chez le foetus. Environ 60% des pathologies graves pouvant affecter l'avenir de l'enfant sont maintenant accessibles au diagnostic. Les apports médicaux sont fondamentaux car aucune autre méthode ne permet d'explorer le foetus d'une manière répétée et sans risque.

Il s'agit principalement de :

• La détermination précise de la date de début de grossesse
• La reconnaissance précoce des grossesses multiples
• Le suivi de la croissance du fœtus
• L'étude morphologique des principaux organes du fœtus
• La reconnaissance de facteurs de risque d'anomalie chromosomique ou de pathologie foetale.
• L'identification de certains risques maternels (placenta praevia, toxémie...)

Compte tenu des données actuelles, la meilleure surveillance est assurée par trois examens programmés systématiquement à 12, 22 et 32 semaines d'aménorrhée révolues.

Chacun de ces 3 examens renseigne sur la croissance du foetus, son développement morphologique (développement des organes) ou sa vitalité et recherche des éventuels fadeurs de risque.

Mais chacun comporte des éléments spécifiques:

• Au premier trimestre, outre la précision du début de grossesse et la détection des grossesses multiples, la mesure de la clarté nucale* est essentielle pour le dépistage des anomalies chromosomiques.
• Au second trimestre, l'étude morphologique est plus étendue car le développement foetal est assez avancé et les conditions techniques sont encore favorables.
• Au troisième trimestre, l'étude morphologique est renouvelée et des données pouvant aider aux meilleures conditions de l'accouchement sont recherchées.

LE DOPPLER

L'AUSCULTATION DES BRUITS DU CŒUR

Pendant longtemps, seul le médecin ou la sage-femme entendait le coeur battre. Aujourd'hui, dès 2 mois et demi on peut le faire entendre à chacun, grâce à un petit appareil à ultra-sons.
En une génération, tout a changé.
Bien avant sa naissance, on voit l'enfant, on l'entend, on connaît son sexe.

DÉPISTAGE PRÉNATAL DE LA TRISMOMIE 21 - AMNIOCENTÈSE

Intervenant successivement dans le cours de la grossesse, la mesure de la clarté nucale et les marqueurs biologiques dans le sang maternel se complètent utilement.

La mesure de la clarté nucale, effectuée lors de l'échographie du premier trimestre (12 semaines d'aménorrhée) est actuellement le meilleur élément disponible pour le dépistage de la trisomie 21. Elle sera systématiquement effectuée sauf si vous précisez au médecin que vous ne souhaitez pas ce dépistage.

Dans le cadre du dépistage de la trisomie 21, sont pris en charge par l'assurance maladie depuis 1997, les marqueurs sériques d'origine embryonnaire ou fœtale, dans le sang maternel. Cet examen peut être pratiqué au cours de la 15è, 16è, 17è ou 18è semaine d'aménorrhée. Le consentement écrit, signé, de la femme à la réalisation de cette analyse est recueilli sur un formulaire type lors de la consultation médicale de conseil génétique préalable.

Le calcul de risque de trisomie 21 est effectué à partir du dosage d'au moins deux marqueurs la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) ou la sous-unité BhCG libre, et l'alpha-foeto-protéine (AFP) ou l'oestriol.

Actuellement, 64 laboratoires sont autorisés à pratiquer ces dosages ; la remise du résultat des analyses est effectuée par l'intermédiaire du médecin prescripteur au cours d'une consultation. Le résultat est rendu sous forme de calcul de risque.

L'amniocentèse est également prise en charge en présence de certaines indications :
âge de la femme supérieur à 38 ans, anomalies chromosomiques parentales, antécédants de grossesse avec caryotype anormal, signes d'appel échographiques...

Une amniocentèse pour l'analyse du caryotype du foetus, prise en charge par l'assurance maladie, est prescrite à partir d'un seuil de risque de 1/250.

De façon encore expérimentale, on cherche à combiner les différentes données (âge maternel, clarté nucale, marqueurs biologiques) en un score de risque unique en espérant réduire e nombre d'amniocentèses proposées, sans diminuer e taux de dépistage.

Amniocentèse : prélèvement dans l'utérus d'un peu de liquide amniotique entourant l'enfant.

LA SURVEILLANCE RENFORCÉE

Les examens obligatoires sont prévus en cas de grossesse normale.

Si des risques particuliers sont dépistés, les consultations peuvent être plus fréquentes et entraîner d'autres examens, parfois répétés examens de laboratoire, échographie. Une admission à la maternité peut être nécessaire pendant la grossesse aux fins de surveillance.
Parfois cette surveillance est faite à domicile par une sage-femme libérale ou une sage-femme départementale dépendant du service de PMI, en liaison avec son médecin traitant.

LES DOCUMENTS IMPORTANTS

La plupart des Caisses Primaires envoie à la future mère un guide de surveillance médicale mère & nourrisson qui comporte un calendrier personnalisé des examens médicaux à effectuer avant l'accouchement, avec parfois des étiquettes autocollantes qu'il vous faudra coller sur vos feuilles de soins avant de les envoyer. Le plus souvent, seul un courrier rappelant les divers examens est adressé.

Le carnet de santé Maternité doit obligatoirement soit vous être remis par votre médecin soit vous être adressé et ceci après la déclaration de votre grossesse. Le service responsable de la délivrance de ce document est le Conseil Général de votre département (services de protection maternelle et infantile PMI).

Il est rempli par les médecins ou les sages-femmes qui procèdent aux examens prénatals.
Il comporte un dossier médical qui permet à chaque femme en cas d'urgence d'avoir en sa possession tous les éléments de surveillance de sa grossesse.

C'est un document d'information et de liaison entre les différents professionnels qui s'occuperont de vous pendant votre grossesse médecin traitant, sage-femme, gynécologue, consultation hospitalière, équipe de garde d'une clinique ou d'un hôpital si vous arrivez en urgence, etc. Il est donc important que vous l'apportiez à chaque consultation médicale et que vous l'emportiez en cas de déplacement ou de déménagement.

C'est pourquoi il doit nécessairement être tenu à jour par les professionnels. C'est un document confidentiel dont personne, autre que le médecin ou la sage-femme, ne peut obtenir communication.

Tous les examens obligatoires sont pris en charge à 100% par la sécurité Sociale. Ils sont gratuits dans les centres de PMl. Les certificats montrant qu'ils ont été régulièrement passés sont nécessaires pour toucher l'allocation pour jeune enfant.

Sources : Le livre bleu - l'enfant du 1er âge, édité pour le comité national de l'enfance, reconnu d'utilité publique, édition 2005.